FORMULARIO INICIAL NUTRICIÓN Nombre Apellidos Correo electrónico Fecha de nacimiento Sexo Edad Altura (cm) Peso (kg) Porcentaje de grasa corporal actual Historia Clínica Patologías médicas (tensión arterial, colesterol, diabetes, tiroides, alteraciones gastrointestinales, diarrea, estreñimiento, TCA, enfermedades cardiovasculares, anemia, estrés, ansiedad…) Antecedentes familiares de interés (sobrepeso, obesidad, tensión elevada, tiroides, diabetes, dislipemia…) Alergias e intolerancias alimentarias (celiaquía, intolerancia a la lactosa, fructosa…) Toma de medicamentos, suplementos y/o complementos nutricionales Menstruación (regular, irregular, menopausia): Operaciones de interés: Datos Bioquímicos Fecha última analítica Alteraciones en los parámetros analíticos (hierro, calcio, colesterol, glucosa…) Información Psicosocial Motivo de la consulta (aumentar músculo, reducir grasa, mantener peso) Peso objetivo (en kg) Hábitos tóxicos (alcohol, tabaco) Grado de actividad física: Muy ligera (no practica ningún tipo de deporte, ejercicio o actividad física durante el día). Ligera (practica algún tipo de deporte o ejercicio físico diariamente de forma ligera (alrededor de 1 hora aproximadamente), como caminar, hacer las tareas del hogar, salir a comprar, etcétera. Moderada (personas cuyos trabajos diarios son activos desde el punto de vista físico. Además realizan algún tipo de deporte de alrededor de 1 hora de duración (pesas, spinning, entrenamiento funcional, crossfit, etc). Intensa (personas cuyos trabajos son activos desde el punto de vista físico, y que además, realizan diariamente (1-2 horas) actividades deportivas intensas como práctica de deportes en equipo (fútbol, baloncesto...), fisioculturismo, tenis, triatlón, etc.) Muy ligeraLigeraModeradaIntensa Ocupación laboral Turno laboral (indique el rango horario según corresponda, p. ej: de 10:00-16:00 h) Intensivo mañanaIntensivo tardeIntensivo nochePartido (mañana y tarde)Continuo (mañana y tarde)RotativoTurnos de guardia (24 h) Dietas anteriores Estilo de alimentación Sin particularidadesDieta vegetarianaDieta veganaRealfood (basada en alimentos reales, excluyendo los ultraprocesados)Poco tiempo para comer Comer deprisa Agua al día (en L) Pica entre horas (indicar el alimento) Número de veces que va al baño (en 1 día) Grado de motivación Registro de 24 horas (que suele comer en un día normal) Desayuno Media mañana Comida Merienda Cena Otras tomas (recena, picoteos…) Otros datos (agua, aceite, sal, azúcar, pan, postres, ultraprocesados, refrescos, embutidos, zumos envasados…) Alimentos que menos le gustan Alimentos que más le gustan Observaciones y sugerencias que quieras proponernos Foto de perfil (tipo carnet) Δ
